Menopausa: Teràpia hormonal substitutòria o no?

La menopausa es defineix com l’absència del cicle menstrual i és un procés fisiològic secundari a la manca de producció d’estrògens per absència d’activitat fol·licular. La mitjana d’edat en què la dona inicia aquest període és aproximadament als 50-52 anys. Actualment, amb l’increment de l’esperança de vida de la nostra població, a més de 80 anys en les dones, les conseqüències i problemes de salut relacionats amb la menopausa han pres importància en l’atenció mèdica a aquesta part de la població.

Quins són els problemes de salut relacionats amb la menopausa?

Sigui quina sigui l’edat d’inici de la menopausa, les dones poden referir els següents símptomes a curt termini:

• Símptomes vasomotors: els fogots i la sudoració nocturna són els símptomes més freqüents i, tot i que poden presentar-se en el període de la perimenopausa (és a dir, quan la dona encara presenta menstruacions), la prevalença d’aquests símptomes és major durant el primer any de la menopausa.
• Disfunció sexual: té un origen multifactorial i és secundària a la disminució dels nivells estrogènics que, per una banda poden estar implicats en la disminució del desig sexual i, per altra banda, són els responsables de la sequedat i atròfia de la mucosa vaginal que pot produir disparèunia.
• Símptomes en l’esfera psicològica: estat d’ànim depressiu o ansiós, canvis d’humor i irritabilitat, astènia. Tot i això, solen ser canvis menors i transitoris i moltes vegades estan associats a altres problemes concomitants.

A llarg termini, els problemes de salut relacionats amb la menopausa són principalment els següents:

• Osteopènia/osteoporosi: amb una incidència molt superior a la població masculina, i amb el conseqüent risc de fractura òssia; les més freqüents en les dones postmenopàusiques són a nivell vertebral, al maluc per fractura proximal del fèmur i la fractura de Colles (part distal del radi).
• Increment del risc cardiovascular: sobretot l’infart de miocardi i l’ictus. Cal tenir en compte que la malaltia cardiovascular és la principal causa de mort en dones majors de 60 anys.
• Atròfia urogenital: cal tenir en compte que els receptors d’estrògens i progesterona estan presents a la vagina, uretra, bufeta i musculatura del sòl pelvià degut a l’origen embriològic comú d’aquestes estructures anatòmiques i que, per tant, la manca d’estrògens no només presentarà com a conseqüència l’atròfia vaginal amb la conseqüent sequedat, pruïja i disparèunia sinó que també serà, en part, la responsable de símptomes urinaris com infeccions urinàries de repetició, incontinència urinària, urgència miccional,… Per aquest motiu, totes les dones postmenopàusiques s’haurien d’aplicar tractament amb estrògens tòpics a baixes dosis de forma més o menys indefinida o, en cas de contraindicació, hidratants íntims.

Teràpia hormonal substitutòria: beneficis, riscos, controvèrsies i contraindicacions

Per pal·liar tots aquests problemes de salut tenim a la nostra disposició la possibilitat d’oferir la teràpia hormonal substitutòria (THS). Hi ha dos estudis clàssics (l’estudi randomitzat Women’s Health Initiative (WHI) i l’observacional Million Women Study (WMS)) duts a terme a un gran nombre de dones majors de 50 anys que han donat lloc a la controvèrsia, actualment encara en boga, sobre l’ús o no de la THS. A continuació s’exposaran els beneficis, els riscos i també les controvèrsies sobre el seu ús.

• Beneficis: disminució dels símptomes vasomotors i urogenitals i del risc d’osteoporosi. Cal dir també que hi ha certa evidència científica que l’ús de THS podria estar relacionat amb la reducció del risc de càncer de còlon.
• Símptomes vasomotors: els estrògens són útils en el tractament dels fogots i les sudoracions. Generalment les pacients refereixen una milloria a les 4 setmanes de l’inici del tractament i la resposta terapèutica màxima s’assoleix cap als 3 mesos. Es recomana mantenir el tractament com a mínim 1 any per reduir el risc de recurrència. En general, sol mantenir-se el tractament per un termini inferior als 5 anys.
• Símptomes urogenitals: la resposta al tractament amb estrògens sol ser bona però la dona menopàusica pot tardar alguns mesos a percebre la milloria. En el maneig d’aquests símptomes, ens seran especialment útils els estrògens tòpics a baixes dosis. Pel que fa a les disfuncions sexuals, tot i que les dones presentaran una milloria significativa amb el tractament amb estrògens especialment si és secundària a la sequedat i la disparèunia, pot ser útil en cas de manca de desig sexual, l’addició de testosterona, especialment en dones joves.
• Osteoporosi: la THS disminueix el risc tant de fractures vertebrals com no vertebrals, però el manteniment del seu efecte és limitat en el temps una vegada es discontinua el seu ús, pel que no seria un tractament de primera línia en absència d’altres símptomes.
• Riscos:
• Increment del risc de càncer de mama: s’estima que l’ús de THS tindria un risc similar a una menopausa tardana natural. Aquest risc és dependent de la durada de la THS, i una vegada suspès el tractament el risc disminuiria, de manera que als 5 anys el risc seria similar a dones que no han pres mai THS. Aquest risc és major en cas de teràpia combinada amb estrògens i progesterona. Cal dir que l’increment de risc de càncer de mama secundari a la nul·liparitat, alt índex de massa corporal i antecedents d’història familiar sembla ser superior a l’atribuït a la THS. Per altra banda, aquest increment de risc s’ha observat en dones que inicien la THS cap als 50 anys, i no pas en dones que inicien el tractament precoçment per una menopausa prematura. Per aquest motiu, i pels beneficis que aporta la THS, es recomana el seu ús fins a l’edat mitjana de la menopausa natural (50 anys) en pacients amb una menopausa prematura (prèvia als 40-45 anys), tal i com es va establir al consens mundial sobre THS publicat al 2013. En aquestes pacients es pot utilitzar tant la THS pròpiament dita com l’anticoncepció hormonal.
• Increment del risc de càncer d’endometri: el tractament únicament amb estrògens incrementa el risc de càncer d’endometri. Per tant, en pacients no histerectomitzades caldrà afegir progestàgens en cas de tractament amb estrògens per via sistèmica (no en cas d’aplicació via vaginal).
• Increment del risc de tromboembolisme: l’aparició d’un esdeveniment tromboembòlic és més probable durant el primer any d’ús de la THS i el seu risc incrementa amb l’edat, un major índex de massa corporal i l’antecedent d’un tromboembolisme previ. L’aplicació de THS via transdèrmica està associada amb una reducció de risc comparat amb la via oral.
• Controvèrsies:
• L’efecte de la THS en la prevenció primària o secundària de la malaltia cardiovascular no està del tot establert ja que, tot i que inicialment semblava que podria ser beneficiós, estudis recents no han mostrat cap associació entre l’ús de THS i la incidència i mortalitat per malaltia cardiovascular.
• Sembla que els estrògens podrien reduir el risc de demència o malaltia d’Alzheimer.
• L’ús de THS amb estrògens incrementa el risc de càncer d’ovari únicament a molt llarg termini (> 10 anys).
• Contraindicacions absolutes en l’ús de THS: antecedent de malaltia neoplàsica hormonal-dependent, malaltia cardiovascular i trombosi venosa profunda. Cal tenir precaució amb les pacients amb lupus, esclerosi múltiple, melanoma maligne, malaltia hepàtica activa, hipertensió arterial, porfíria i endometriosi.